Ministero dell’Istruzionee del Merito
Ufficio Scolastico Regionale per la Campania
   LICEO CLASSICO STATALE PLINIO SENIORE
Liceo Classico – Liceo delle Scienze Umane – Liceo Linguistico – Liceo Artistico
80053 - CASTELLAMMARE DI STABIA (NA) – Via Nocera, 87 tel. 081 872 47 08
Cod. Mecc. NAPC350003	C.F. 82007610635
www.plinioseniore.edu.it	e-mail:napc350003@istruzione.it  napc350003@pec.istruzione.it

MODULISTICA RICHIESTA CERTIFICATO DIPLOMA e/o PERGAMENA DIPLOMA

Con la presente si richiede il rilascio del (barrare la casella interessata)

⃝ CERTIFICATO DIPLOMA

⃝ PERGAMENA DIPLOMA completo del FASCICOLO PERSONALE
(controllare sul sito di questo Istituto le pergamene di quali anni scolastici sono disponibili al ritiro)

DATI ALUNNO/A

Cognome ………………………………………………. Nome…………………………………………..
Nato a ……………………………………………………. il ……………………………………………..
Telefono………………………………………………

Diploma conseguito nell’anno scolastico……………………………… classe 5^ sez……………... (specificare tutti i dati identificativi della classe)

        Documenti da allegare alla presente e da consegnare in formato cartaceo all’Ufficio di Segreteria Didattica in via Nocera 87 negli orari di    
        sportello indicati sul SITO:
           *Copia del documento di identità 
	*Copia del pagamento di euro 15.13 ccp 1016 Intestato all’Agenzia delle Entrate di Pescara Causale: Tasse scolastiche Ritiro Diploma	
 		         
           N.B. SOLO IN CASO DI RICHIESTA DI CERTIFICATO DI DIPLOMA 
 Oltre al documento di identità e alla copia del pagamento di euro 15.13 come sopra specificato sarà necessario consegnare  anche una marca da bollo di euro 16,00.
            nel caso tale richiesta sia esente da marca da bollo di euro 16,00 indicare: 

            - ESENTE da marca da bollo in base alla seguente normativa ……………………………………….

            - uso per cui il CERTIFICATO DI DIPLOMA viene richiesto
             USO: …………………………………………………………….
(Tale certificato non può essere prodotto per le pubbliche amministrazioni ma l’interessato dovrà produrre autocertificazione ai sensi del DPR 445/2000)

   Data presentazione della richiesta………………………………..

Firma dell’interessato

  Note: Il ritiro dei documenti richiesti dovrà avvenire da parte dell’interessato o di persona maggiorenne munita di apposita delega e di     
        copia dei documenti del delegante e del delegato